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苏州市举报欺诈骗取医疗保险基金行为

一、适用范围

       公民、法人或其他社会组织,均可对社会保险经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励。

       所称医疗保障基金是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险以及城乡居民大病保险等专项基金。

二、举报范围

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

       1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

       2. 为参保人员提供虚假发票的;

       3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

       4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

       5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

       6. 挂名住院的;

       7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

       8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

       1. 盗刷社会保障卡,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

       2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

       3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

       4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

       5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为:

       1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

       2. 将本人的社会保障卡转借他人就医或持他人社会保障卡冒名就医的;

       3. 非法使用社会保障卡,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

       4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及社会保险经办机构工作人员的欺诈骗保行为:

       1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

       2.违反规定支付医疗保障费用的;

       3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

三、举报方式

       举报人可以通过各级医疗保障部门向社会公布的举报电话以及网站、邮寄信函、电子邮箱、APP、微信公众号等渠道举报欺诈骗取医疗保障基金行为。苏州市医疗保障基金公众监督方式包括:

1.苏州市12345热线;

2.苏州市医疗保障局举报电话0512-68358695;

3.“苏州医保”微信公众号“打击骗保”栏目;

4.通过“中国苏州”网站公众监督平台向苏州市医疗保障局举报;

5.信件或直接来访,地址:苏州市平泷路188号苏州市医疗保障局基金监督处,邮编:215000。

举报人可通过以上任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。举报人可实名举报,也可匿名举报。

四、奖励条件

       举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

1.举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

五、奖励标准

1.对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额,按以下三档比例给予奖励,最高不超过10万元。

第一档,对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,按照查实金额的5%给予奖励。

第二档,对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的,按照查实金额的4%给予奖励。

第三档,对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的,按照查实金额的3%给予奖励。

各档次奖励金额低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。

2.举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容经查证属实的,给予200元的奖励。

3.两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

六、奖励流程

1.案件受理:医疗保障行政部门在接到举报后15个工作日内作出是否受理的意见,并通知举报人。

2.案件办理:医疗保障行政部门自受理举报之日起30个工作日内办理完毕。案件情况复杂的,可延长至3个月内办结。特别重大案件,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

3.领取奖金:举报人应当在收到医疗保障行政部门发出的《苏州市医疗保障基金举报奖励通知书》之日起3个月内,持有效证件和奖励通知到医疗保障行政部门指定的地点领取举报奖金,逾期未领取的,视为放弃,不再发放。举报奖金原则上通过银行转账方式支付。

七、注意事项

1.举报人为医疗保障行政部门、医疗保障监督管理机构、社会保险经办机构及其工作人员,以及受上述部门和机构委托,从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问等工作的公民、法人或其他社会组织,举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗取行为,不适用奖励办法。

2.对虚假举报、故意捏造事实诬告他人或弄虚作假骗取奖励的,依法追究相应责任。


  
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